Ravimiameti järelevalvetegevused 2012. I poolaastal

Ravimiamet teeb järelevalvet mitmete ravimitega seotud valdkondande üle. Järelevalvetegevus seondub eelkõige ravimite käitlemisega, mis seisneb ravimite käitlemiskohtade inspekteerimises, et kontrollida ravimite säilitamist, väljastamist ja teisi ravimite kvaliteedi ja ohutuse tagamiseks seatud nõudeid. Lisaks teeb Ravimiamet järelevalvet ka bioloogiliste preparaatide käitlemise üle ning kontrollib Eestis kasutatavate ravimite kvaliteedi vastavust laboratoorselt. Patsientide õiguste ja ohutuse tagamiseks on Ravimiameti pädevuses järelevalve kliiniliste ravimuuringute teostamise ning ravimireklaami nõuetele vastavuse üle.

Ravimite käitlemise järelevalve

Bioloogiliste preparaatide järelevalve

Eestis kasutatavate ravimite kvaliteedi järelevalve

Kliiniliste uuringute järelevalve

Ravimireklaami järelevalve

Ravimite käitlemise järelevalve

Ravimiamet teeb järelevalvet ravimite käitlemise üle apteekides, ravimite hulgimüügi- ja tootmisettevõtetes ning vajadusel teistes ravimite käitlemiskohtades (tervishoiu- ja veterinaarteenuse osutajad, müügiloa hoidjad).

I poolaastal tehti inspektsioone järgmiselt:

• 96 üldapteegis ja nende haruapteekides, sealhulgas uute apteegiruumide ülevaatused;
• 6 haiglaapteegis;
• 10 hulgimüügiettevõttes, sh ruumide ülevaatused;
• 4 ravimite tootmiskohas, sh 1 ravimitootja inspektsioon hulgimüügi ulatuses;
• 3 veterinaarteenuse osutaja juures;
• 2 tervishoiuteenuse osutaja juures;
• 1 tegevusloata ettevõttes;
• 1 ravimite näidiste jagamise kontrollimine müügiloa hoidja juures.

Odavamate ravimite kättesaadavuse parandamiseks pöörati üldapteekide järelevalves jätkuvalt tähelepanu piirhinnast odavama või piirhinnaga võrdse hinnaga ravimite müügilolekule. Piirhinnaaluste ravimite kättesaadavust kontrolliti 54 apteegis. Neist 15 apteegis ei olnud müügil ühte või mitut piirhinnaalust ravimit (keskmiselt teostati ühes apteegis kontrolli 16 toimeaine osas). Järelevalve tulemusena võib märkida, et odavamate ravimite kättesaadavus kodanikele on paranenud võrreldes eelmise aasta sama perioodiga ning paljudes apteekides on juurutatud süsteem, et tagada piirhinnaaluse ravimi müügilolek.

Kontrolliti ka kõlbmatute ravimite käitlemist, sh kõlbmatute ravimite vastuvõtmist tarbijatelt. Kontrolli ravimite tarbijatelt vastuvõtmise osas tehti 14 apteegis. Enamikes apteekides võeti kõlbmatud ravimid vastu probleemideta, kuid esines ka neid, kus keelduti ravimeid vastu võtmast. Apteekritele selgitati kohustust ravimite vastuvõtmiseks.

Sagedasemad rikkumised apteekides olid seotud piirhinnaaluste ravimite puudumisega, üksikuid rikkumisi esines ka ravimite valmistamisel ja kontrollimisel. Näiteks selgus järelevalve käigus, et ravimite valmistamiseks kasutatavad kaalud olid taatlemata, apteegis valmistatud ravimeid ja puhastatud vett ei saadetud Ravimiameti laborisse regulaarseks kontrolliks, valmistamisruumide ventilatsioon ei ole mõõdistatud või mõõdistuse dokumendid ei olnud kohapeal kättesaadavad. Puudusi esines ka ravimite arvestuse pidamisel ning kõlbmatute ravimite hävitamise korraldamisel. Samuti esines juhtumeid, kus apteegist oli patsiendile väljastatud vale ravim.

Ravimite hulgimüügiettevõtete järelevalves pöörati tähelepanu nende ravimite müügiloleku kontrollimisele, millele on kehtestatud piirhind ja sõlmitud hinnakokkulepe (st eeldatavalt odavaimad ravimid). Ettekirjutus odavamate ravimite müügiloleku tagamiseks tehti kahele hulgimüügiettevõttele. Leiti puudusi ka kvaliteedisüsteemi rakendamisel (nt tööeeskirjad ei olnud ajakohased, vastutavad isikud olid määramata, ettevõttesisest kontrolli ei tehtud) ning transporditingimuste osas. Vigu esines ka Ravimiametile esitatud aruannetes.

Veterinaarteenuse osutajate juures oli puudusi ravimite arvestuse pidamisel ja säilitamisel, samuti tuvastati müügiloata ravimite ning aegunud ravimite kasutamist. Veterinaarteenuse osutajaid kontrolliti koos Veterinaar- ja Toiduametiga. Tervishoiuteenuse osutajate juures esines puudusi ravimite säilitamisel ja arvestuse pidamisel ning aegunud ravimite eraldamata jätmisel kasutatavatest ravimitest.

Kokku tehti tegevusloaga käitlejatele 11 ettekirjutust ning ravimite käitlemise tegevusloata käitlejatele (tervishoiu- ja veterinaarteenuse osutajad) 3 ettekirjutust. Üks ettekirjutus võib sisaldada mitut erinevat rikkumist. Ravimiameti ettekirjutuse mittetäitmise eest rakendati sunniraha kolmele apteegile, summas 600 eurot.

Ravimiamet tegi I poolaastal 7 väärteootsust ravimite käitlemisnõuete rikkumise eest. Väärteootsustega määratud rahatrahvid olid kokku summas 6400 eurot. Väärteootsused tehti vale ravimi väljastamise, kõlbmatute ravimite käitlemisnõuete rikkumise, psühhotroopsete ainete arvestuse nõuete mittetäitmise ja ravimite valmistamisnõuete rikkumise eest. Ühes apteegis osutas apteegiteenust erialase hariduseta isik. Hulgimüügiettevõttele määrati rahatrahv ravimite sisseveost teavitamata jätmise ning kvaliteedisüsteemis esinenud puuduste eest.

Bioloogiliste preparaatide järelevalve

Ravimiamet teostab järelevalvet bioloogilisi preparaate tootvate ettevõtete ja bioloogilisi preparaate inimeste ravimiseks kasutavate tervishoiuteenuse osutajate üle. Bioloogilised preparaadid on veri ja verekomponendid, plasmaderivaadid, vaktsiinid, monoklonaalsed antikehad, geeniteraapia ravimid, somaatilise rakuteraapia ravimid, koetehnoloogilised tooted ning inimpäritolu või ksenogeensed rakud, koed ja elundid, mida kasutatakse inimestel haiguste ravis.

Eestis on antud tegevusluba kuuele rakkude, kudede ja elundite käitlemisega tegelevale ettevõttele. Vere kogumise ja käitlemisega tegeleb viis verekeskust. Aastas kogutakse üle 55 000 donatsiooni.

Esimesel poolaastal teostati kokku kaks inspektsiooni, neist esimene toimus rakke ja kudesid käitlevasse tervishoiuasutusse (kontrolliti sugurakkude ja embrüote käitlemist) ning teine inspektsioon toimus verd ja verekomponente tootvasse verekeskusesse.

Inspektsioonidel leitud mittevastavused olid peamiselt seotud ruumide ja seadmetega. Probleeme esines ruumide puhtuse osas, kus tegelik olukord ei vastanud käitleja kehtestatud nõuetele. Käitlemisel kasutavate kriitiliste seadmete (käideldava materjali kvaliteeti ja ohutust mõjutavate) kontekstis olid puudulikud andmed kriitiliste parameetrite hoidmise kohta (kvalifitseerimise andmed, seadmete logiraamatud).

Uuendati nelja rakkude, kudede ja elundite käitlemise tegevusloa kehtivusaega. Uuendatud tegevusload hõlmavad ühtekokku 15 tegevusala (luukoe, silma sarvkesta ja amnionimembraani, vaskulaarkoe, vereloome tüvirakkude, sugurakkude ja embrüote ning elunditest neerude, maksa, kopsude käitlemist). Ühes tegevuskohas on lisandunud kaks uut käitlemisvaldkonda – kõhunäärme ning südame käitlemine.

Valdavalt uuendati tegevusluba viieks aastaks. Ühel juhul uuendati tegevusluba üheks aastaks inspektsioonil esinenud oluliste mittevastavuste tõttu. Tegevusloa üheaastane uuendamine võimaldab rakkude, kudede ja elundite käitlemise nõuete osas esinevad mittevastavused tööd katkestamata kõrvaldada.

Vaktsiinide ja inimverest valmistatud preparaatide järelevalve hõlmab ka iga-aastast nimetatud preparaatide Eestisse toodud partiide koondaruande esitamist EDQM-le (European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare). Ravimiamet kontrollib vaktsiinide ja inimverest valmistatud ravimite kvaliteeti ja ohutust, tunnustades teiste OCABR (Official Control Authority Batch Release) võrgustikku kuuluvate pädevate asutuste kontrolli teostavate laborite väljastatud sertifikaate. Kõik Eesti turul müüdavad vaktsiinid ja inimverest valmistatud ravimite partiid peavad omama nimetatud sertifikaati, mis näitab, et ravimi partii on läbinud nii tootja kui ka OMCL (Official Medicines Control Laboratory) kontrolli. Ravimiamet kuulub OCABR võrgustikku, kuid vaktsiinide ning inimverest valmistatud preparaatide partiide vabastamist ei teosta.

Bioloogiliste preparaatide järelevalve sisaldab ka ohujuhtumite käsitlemist. Rakkude, kudede ja elundite käitlemise ohujuhtumite teatisi Eesti käitlejatelt I poolaastal laekunud ei ole. Rahvusvahelisel tasandil on teavitatud elundisiirdamises kasutatava Viaspani võimalikust kvaliteediprobleemist ning inimpäritolu luukude sisaldavate toodete Grafton ja Xpanse tagasikutsumisest. Ükski nimetatud toodetest ei ole Eestis registreeritud.

Vere käitlemisel ilmnenud ohujuhtumite teatisi saabus Eesti verekäitlejatelt I poolaastal Ravimiametile 26. Neist neli olid seotud vereülekande ajal või pärast seda täheldatud raske kõrvaltoimega retsipiendil ning kuus juhtumit olid seotud verepreparaadist valmistatud bakteriaalse külvi positiivse vastusega. Ülejäänud ohujuhtumid käsitlesid korduvdoonorite (või nende elukaaslaste) positiivset vereanalüüsi nakkustekitaja suhtes (B hepatiit, C hepatiit ning HIV).

Eestis kasutatavate ravimite kvaliteedi järelevalve

Ühe osa Ravimiameti järelevalvest moodustab ravimite laboratoorne kontroll. Laboratoorne kontroll näitab, kas Eestis müüdavad või müügile tulevad ravimid vastavad kvaliteedinõuetele. Kuigi ravimitootjad kontrollivad kogu oma toodangu iga ravimipartii kvaliteeti, teeb Ravimiamet pistelist kontrolli. Järelevalve on oluline ka võltsingute tuvastamiseks.

Igal aastal analüüsitakse nii müügiloaga ravimeid, arstide või erialaseltside taotluste alusel sissetoodavaid müügiloata ravimeid kui ka apteekides valmistatud ravimeid ning ravimite valmistamisel kasutatavad toime- ja abiained. Proove võetakse tavaliselt hulgimüügist või apteegist - oluline on, et proov oleks võetud võimalikult tarneahela lõpust, sest sellisel juhul tulevad välja ka võimalikud säilitustingimustest tulenevad kõrvalekalded.

Ravimiameti laboris on kasutusel suur hulk erinevaid keemilis-farmatseutilisi meetodeid, mis võimaldab erinevate ravimvormide ja võimalikult laia toimeainete spektri kvaliteedikontrolli. Lisaks saame määrata süstelahustes endotoksiine (tegemist on bioloogilise meetodiga). Enamlevinud meetod ravimite analüüsil on kõrgefektiivne vedelikkromatograafia, mis võimaldab läbi viia väga paljude ravimite toimeainete ja nende laguproduktide kvantitatiivset ja kvalitatiivset analüüsi. Apteegis valmistatud ravimite analüüsil kasutatakse palju titrimeetrilisi meetodeid.

2012. aasta I poolaastal analüüsiti Ravimiameti laboris kokku 242 ravimit

Müügiloaga ravimid

Müügiloaga ravimite analüüsidest on lõpetatud 17 proovi analüüs. Kõrvalekaldeid kvaliteedinõuetest, mis põhjustanuks ravimite müügilt kõrvaldamise, ei täheldatud. Küll aga tuli mitmel juhul ette arutamist vajavaid küsimusi müügiloadokumentatsioonis.

Üsna palju pööratakse tähelepanu laialdase kasutusega ja paljude geneeriliste preparaatidega ravimitele. Esimesel poolaastal olid vaatluse all klopidogreeli ja pramipeksooli sisaldavad ravimid. Nende uuringute tulemusena ei täheldatud erinevusi erinevate tootjate ja originaal- ja geneeriliste ravimite vahel, sh vastasid kõik uuritud preparaadid kvaliteedinõuetele nii toimaine kui lisandite ja laguproduktide sisalduse ja toimeaine vabanemise ning ülejäänud teostatud testide poolest.

Müügiloata ravimid

Arstide ja erialaseltside taotluste alusel sissetoodavate müügiloata ravimite analüüsimahtu on oluliselt suurendatud. Esimesel poolaastal analüüsiti nimetatud ravimeid 31 korral (2011. aastal kokku 33 korral) ja neist neli ei vastanud kvaliteedinõuetele. Tegemist oli süstelahuste mahu varieerumisega. Süstelahuste maht väikeste ühemilliliitriste ampullide korral jääb natuke alla nõutud piiri. Müügiloata ravimitest on väga paljud süstelahused. Müügiloata ravimite puhul ei ole Ravimiametile teada, kas ravimi tootja tegutseb vastavalt hea tootmistava nõuetele, seega pöörame tähelepanu just süstelahuste spetsiifiliste omaduste kontrollile, nagu nt silmaga nähtamatute osakeste ja endotoksiinide määramine. Nende parameetrite osas kõrvalekaldeid ei tuvastatud.

Veterinaarravimid

Veterinaarravimeid analüüsiti 5 korral. Veterinaarravimite analüüsil kvaliteediprobleeme ei tuvastatud, küll aga soovitati täiendada müügiloa dokumentatsiooni analüüsi metoodika osas.

Apteegis valmistatud ravimid

Apteegis valmistatud ravimeid analüüsiti 139, millest ei vastanud nõuetele 9 ravimit (6,47 %). Mittevastavate proovide hulgas oli nii salve (5), lahuseid (2) kui pulbreid (2). Salvide puhul oli rohkem kui pooltel mittevastavatest proovidest probleemiks salvi ebaühtlus - salv sisaldab laiali hõõrumata toimeaine osakesi. Kui salv või pulber ei ole korralikult homogeniseeritud, on sageli tulemuseks ka toimaine sisalduse ebaühtlus.

Jätkuvalt on probleeme apteegis valmistatud ravimite korrektse märgistamisega – mitmete ravimite etikettidelt puudusid hoiatused (Hoida jahedas! Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas!), märgitud oli vale kõlblikkusaeg vms.

Kuigi apteegis valmistatakse ravimeid väikestes seeriates või ühekordse retsepti alusel, pööratakse sellele valdkonnale järjest enam tähelepanu. Rahvusvaheliselt on ühtlustamisel apteegis valmistatavate ravimite kvaliteedinõuded ja analüüsimeetodid ning kuna Euroopa farmakopöa nõuded laienevad lähitulevikus lisaks tööstuslikult toodetud ravimitele ka apteegis valmistatud ravimitele, karmistatakse nõudeid valmistamistingimustele.

Võltsimiskahtluse alusel analüüsitud ravimid

Võltsimiskahtluse korral analüüsiti 15 toidulisandit, mis peaksid tootja väitel sisaldama ainult looduslikke koostisosi. Laborianalüüsi tulemusena tuvastati kolmes toidulisandis ravimi toimeaineid sildenafiili ja tadalafiili, neljas toidulisandis aga sildenafiili analooge, millel on sildenafiiliga sarnane toime. Sildenafiili analooge ei ole põhjalikult uuritud, mistõttu ei ole täpselt teada, kui tugevat toimet nad omavad. Uuringud näitavad, et erinevatel analoogidel on sildenafiiliga sarnane toimetugevus, mõnel isegi tugevam toime. Seega on ka kõrvaltoimete risk suurem. Neljas salenemist soodustavas toidulisandis tuvastati sibutramiini. Sibutramiini sisaldavate toodete kasutamisel on muuhulgas oluline risk kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete (sh infarkt ja insult) tekkeks.

Ravimiameti labori kvaliteedijuhtimissüsteem vastab EVS-EN ISO/IEC 17025:2006 nõuetele ja on Eesti Akrediteerimiskeskuse poolt ravimite analüüside valdkonnas akrediteeritud katselabor registreerimisnumbriga L 217. 2012. aastal toimus ka järelevalve visiit, mille käigus laiendati akrediteerimisulatust ühe meetodi võrra. Tegevuste vastavust rahvusvahelisele standardile on kinnitanud ka Ametlike Ravimikontrolli Laborite (OMCL)  koostöövõrgustiku audit, mis toimus Ravimiameti laboris esmakordselt aastal 2007 ning uushindamine aastal 2011. Hindamistulemuste alusel väljastati tunnistus, mis kinnitab, et laboris toimib ISO/IEC 17025 nõuetele vastav kvaliteedisüsteem. Tunnistus kehtib aastani 2015, millal toimub järgmine põhjalik hindamine.

Kliiniliste uuringute järelevalve

Kliiniliste uuringute järelevalve eesmärgiks on hinnata uuringute läbiviimise vastavust headele kliinilistele tavadele. Kliinilised uuringud peavad olema teostatud eetiliselt, uuringus osalejate õigused peavad olema kaitstud ning uuringutulemused usaldusväärsed.

Esimesel poolaastal tehti 5 kliiniliste uuringute keskuse inspektsiooni, mille käigus inspekteeriti kolme keskust Eestis ja kahte keskust Ukrainas. Eesti inspektsioon viidi läbi koostöös Rootsi ravimiameti kolleegiga, ülejäänud inspektsioonid olid seotud Euroopa Ravimiameti poolt koordineeritava Euroopa keskse müügiloa protseduuriga, milles Eesti osaleb kaashindajana. Inspektsioon hõlmas kahte uuringukeskust Eestis ja kahte keskust Ukrainas.

Kokkuvõtvalt on inspekteeritud kliinilised uuringud läbi viidud vastavalt headele kliinilistele tavadele ja ühtegi kriitilist puudust, mis võiks ohustada uuringus osalejaid või mõjutada uuringutulemuste väärtust, ei leitud. Kliiniliste uuringute järelevalve raames ei tehtud ühtegi ettekirjutust ega väärteootsust.

Ravimireklaami järelevalve

Ravimireklaami järelevalve eesmärgiks on tagada patsientidele ravimi kohta edastatava teabe õigsus ja tasakaalustatus, et aidata kaasa ravimite mõistlikule kasutamisele ja seeläbi kaitsta inimeste elu ja tervist.

Kuna ravimireklaam on suunatud nii patsientidele kui ka ravimi väljakirjutamise õigust omavatele isikutele (arstid ja ämmaemandad), proviisoritele ja farmatseutidele, teeb Ravimiamet järelevalvet nii üldsusele kui ka nimetatud isikutele suunatud ravimireklaami üle, et hoida ära ebaõige reklaami mõju ravimi väljakirjutamisele, apteegist soovitamisele ja kasutamisele. Tulenevalt ravimireklaami eripärast teeb Ravimiamet ravimireklaami järelevalvet ka ravimi näidiste jagamise üle, ravimi väljakirjutamise õigust omavatele isikutele, proviisoritele ja farmatseutidele erialaorganisatsiooni korraldatavatel arstiteaduslikel või farmaatsialastel üritustel osalemise toetamise üle ning ravimi müügiloa hoidja korraldatud teaduslike ürituste sisu ja nendel üritustel avalikustatud ravimireklaami nõuetele vastavuse üle.

Ravimiamet valvab igapäevaselt trükimeedias ja teles avalikustatud ravimireklaami, samuti jälgib raadioreklaami ja ravimireklaami internetis. Ülejäänud reklaamiliikide osas teeme järelevalvet pisteliselt või rikkumisele viitava kaebuse saamisel.

Ravimireklaami nõuetele vastavuse tagab Ravimiamet peamiselt ettekirjutuste kaudu, keelustades ravimi reklaami ja vajadusel kohustades rikkujat avaldama Ravimiameti etteantud tekstiga õiendust. Juhtudel, kus ettekirjutusega sekkumine ei ole kohane, alustab Ravimiamet väärteomenetlust, mis võib lõppeda rahatrahvi määramisega.

Ravimiamet koostas I poolaastal 24 ettekirjutust ravimireklaami nõuete rikkumise kohta, millest 17 tehti ravimireklaami aruande esitamata jätmise tõttu. Peamiseks rikkumiseks on jätkuvalt reklaamis esitatud teabe mittevastavus ravimi omaduste kokkuvõttele. Lisaks tegi Ravimiamet ka ettekirjutuse vaktsineerimise edendamisele suunatud kampaania keelustamiseks, kuna kampaanial puudusid nõutavad kooskõlastused.

Ravimiamet tegi I poolaastal ka ühe väärteootsuse ravimireklaami nõuete rikkumise ning ravimi väljakirjutamise ja müügi kingitustega mõjutamise keelu rikkumise eest (ravimiseaduse § 107). Väärteootsuse kohaselt korraldas ravimi müügiloa hoidja 352 proviisorile ja farmatseudile suunatud kolmepäevase Tallinn-Stockholm-Tallinn laevareisi, koos ühepäevase Stockholmi linnaekskursiooniga. Ürituse raames viidi läbi ka ligikaudu kahetunnine konverents, millel müügiloa hoidja esindaja töötajad esitasid ettekandeid ning muu hulgas avalikustasid ravimireklaami. Müügiloa hoidja hüvitas osalejatele Tallinn-Stockholm-Tallinn laevareisi, toitlustamise laeval ja ekskursioonid. Üritust esitleti koolitusena. Ravimiamet leidis väärteootsuses, et eelkirjeldatud teo toimepanemisel on rikutud ravimiseaduse § 86 lõikes 1 sätestatud keeldu, § 83 lõiget 4 ja § 86 lõikes 6 sätestatud nõudeid ning reklaamiseaduse § 3 lõiget 1 ning karistas müügiloa hoidjat 14 000 euro suuruse rahatrahviga.

Lisateave: 7 374 140, info@ravimiamet.ee